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お客様番号
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お名前※
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法人の場合は会社名をご記入ください。
【記入例】 青龍 太郎(全角)
連絡先
Contact
弊社からお知らせする場合がございますので、連絡可能な連絡先を記入してください。
【記入例】 06-0000-0000(半角数字)
メールアドレス※
E-mail
(半角英数)
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(確認用)※
E-mail(Verification)
確認のため、もう一度ご記入ください。
(半角英数)
■ご注文の内容について
配達本数
Delivery Quantity
ボトルの配達本数は2本からの偶数単位の配達となります。
※1本2,052円(税込み)です。(1本=12リットル)
お届け希望日※
Preferred date
ご注文日より2日以降で希望日を設定してください。
お客様のご希望に添えない場合改めてご連絡を入れますので、その時は再度ご指定の程、よろしお願いいたします。
お届け時間帯※
Delivery time
法人契約の場合、時間指定が出来ません。午前中着となります。
到着日数の目安はこちらからご確認ください。
その他コメント
Other
ご質問などがあれば記入してください。(できるだけ具体的にお書きください)
  

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